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辉县市城乡居民医保工作运行状况
发布时间:2018-8-22 16:18:19

一、调研目的
城乡居民医疗保险是一项惠及千家万户的德政工程、民心工程。为完善社会保障体系,统筹城乡发展,实现我市城乡居民“病有所依、医有所保”的目标,我市于2017年启动了城乡居民医疗保险工作,将原来的新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险职能进行整合,提升了城乡居民保障水平。
2017年度全市参保居民765338人,共有2601182人次享受了城乡居民基本医保报销,基本形成了广覆盖、多层次的医疗保险体系,较好地保障了人民群众的基本医疗需求,一定程度上解决了百姓看病难、看病贵问题。但在政策执行过程中,也出现了基本医疗费用透支,如:2017年度超支6472.99万元,预计2018年度会超支8000万到1个亿;医疗单位总额预付不足,群众就医满意度不高等问题。为及时了解该政策执行过程中存在的问题,并针对性的予以解决,根据市政协2018年工作要点,以及群众反映的居民医保热点、难点问题,政协组织部分委员成立调研组,从四月份开始对我市城乡居民医保工作运行状况进行调研。
二、调研方法
调研组通过走访、座谈和问卷调查等形式对城乡居民基本医疗保险政策进行了认真调研。1.调研组选择了不同行业的政协委员走访身边群众,了解城乡居民基本医疗保险惠民政策执行过程中存在的问题;2.由政协领导带队赴中医院与部分临床一线科主任、护士长、骨干医生代表及城乡居民医疗保险工作的分管院长、医保科主任、医务科主任、护理部主任等进行座谈,了解城乡居民医保政策具体执行机构的意见;3.将“城乡居民参保缴费、报销、转诊”等群众关心的问题做成问卷,印制400份,对在辉县市人民医院、辉县市中医院、辉县市共济医院3所医院诊疗的群众随机进行了调查(辉县市人民医院是全市唯一的一所二级甲等综合医院。辉县市中医院是一所二级甲等中医医院。辉县市共济医院是一所民营医院。此三家医院均有相当的代表性,是我们问卷调查选择该处的主要原因。)。4.召开政协医药卫生组委员座谈会收集群众意见。5.到医保中心现场调研。6.在政协十届七次常委会议上进行专题协商,听取了社保局关于城乡居民医保工作的汇报,六名委员在会上建言献策,提出了意见建议。
三、医保工作运行现状及调研情况
本次调研,力求真实、全面、准确,并希望通过调研,把广大群众的愿望反映上来,并针对执行医保政策的实施、融洽医保中心与医疗机构的关系、优化参保群众就医、报销流程、提升群众对医保政策满意度等方面提出意见和建议,为市委政府科学决策提供参考。
(一) 群众对城乡居民基本医疗保险惠民政策不满意率较高,主要集中在 “缴费高”、“自费项目多”、“报销慢”、“门诊统筹不合理”等问题。特别是“门诊统筹不合理”,存在大部分群众固定在乡村诊所和卫生院就诊,小病报销后和去药店买药无区别;舍近求远;没有病买药;基药太少,药价高于市场等诸多问题。
(二)随着住院患者的逐年增加,报销比例的提高及大型医疗设备的增加,病人更愿意接受介入、微创等新技术项目带来的医疗服务;一站式服务虽然方便了参保群众,却加重了医疗单位的资金负担,加上受到医保监管部门的总额预付制度限制,造成医疗机构医保资金周转不畅。
(三) 慢性病申报资格:由于基层医院无慢性病病历申报资格,慢性病申报需要到指定的医院就诊治疗,导致大量慢性病患者多次住院,严重浪费了医保资金,同时也给患者增加了经济负担。如慢性病申报规定有“近二年内的二级医院住院病历”之条款就会逼迫慢性病人为申报而住院治疗。比如:一般的糖尿病不需要住院即可确诊。
(四) 医保监管人员的工作方法亟待改善:据患者反映,医保监管人员经常半夜核查住院患者,连抢救室的病人也要盘查,严重影响了患者休息。
(五) 转诊问题:2017年度我市城镇居民县域外住院病人29000余人次,但占用了我市医保资金的一半,而其中规范转诊的仅7000余人次。规范转诊还存在各家医疗机构对转诊病种的把关标准不一,有松有严。结合我市医保中心相关数据,我们发现:我市转诊率达30%左右,且占用了我市一半的医保费用资金。这在导致保费外流的基础上,也极大浪费了参保人的资财,如何降低转诊率应该是医保工作的重中之重。
(六) 外伤病人报销手续繁杂,外伤病人仅外伤原因需要填报的各类备案的表格就有6-9张之多,占用大量时间,增加了医生的工作量。此外,大多数外伤病人外伤原因的调查是在医疗机构初步完成,病人外伤原因的确认仅靠医生询问病人后填报一系列表格进行备案和病人提供的村委会证明,有可能造成资金管理漏洞。
(七) 部分限制类用药与医学上的诊疗常规有冲突,甚至严重束缚了医生的诊疗行为,有些情况医生会无所适从。例1、按照规定血色素低于60g才允许输血,而一例急危重出血病人,血色素低于80g高于60g,生命也会受到威胁。例2、手术后病人容易出现应急性溃疡及血栓形成,在诊疗常规上,医生应该采取预见性防范措施,适当使用胃粘膜保护剂、活血化瘀类药物是符合中西医理论依据的,但在医保目录属限制用药。
(八) 政策贯彻不及时,河南省已经出台了相关政策对透析病人的报销比例调整,透析病人调整后的报销比例为90%,但新乡市目前报销比例仍为80%。
(九) 中医类诊疗项目报销规定与当前国家、省级中医政策不同步。根据当前国家、省级等法律、文件精神,要求大力发展中医药事业,着力提升中医药服务能力。而辉医保【2017】1号文件第二项“诊疗项目的使用”中第二小项“对于中医民族类及辅助治疗,一个住院期间允许选择1-2种治疗项目,每种治疗项目限10次”。该规定与上级相关规定有冲突,中药颗粒是中药饮片的精制品种,不在报销范围,限制了我市中医事业发展。
(十) 城镇职工医疗保险与城乡居民医疗保险存在重复、交叉等参保现象,这种制度分设、管理分割、机构重叠的运行机制提高了管理成本,也不利于城镇化推进。
(十一) 审批手续繁杂问题:医保政策刚实施时,由于一百元以上项目较少,近年来百元项目已经非常普遍,如果每项都走审批流程,仅此一项工作就增加患者和医生的很多负担,建议政策修订是否与时俱进,提高审批项目额度;
(十二) 加大基金监管力度。由于受人力及配套设施的限制,还存在一些管理上的漏洞。如降低住院标准、挂床住院、冒名顶替等套取医保基金现象还有发生。
四、根据调研情况,提出如下建议
(一) 要进一步深化城乡居民基本医疗保险惠民政策宣传,并保证全省政策的一致,且持续跟进,让城乡居民基本医疗保险惠民政策深入人心。如:可以在县、乡两级举办有奖知识问答;向参保人发放宣传册等;向参保人做好解释工作,让参保群众明白,缴费增加和报销项目、比例的内在联系。
(二)组织医疗、医保专家深入调研报销中的自费项目,尽可能多地将患者使用药品、诊治项目列入医保报销目录。同时,医保中心和医疗单位要密切配合,进一步简化报销手续,优化报销流程。
(三)转诊问题建议:1、减少有效转诊医院数量,确定可转诊病种;2、控制有效转诊医院转诊率,力争控制在3%以下;3、推进实行双向转诊制度,调整补偿比例,提高省、市检查补偿费用 ,降低床位、护理等补偿费用,确认病情、拟定治疗方案可以到上级医疗机构,接受治疗可以下转至有条件的基层医疗机构。充分利用国家医联体政策,做到大病不出县,县内上下看;4、适当降低自主外诊报销比例,拉开与规范转诊、本地就医病人的报销差距。
(四) 对外伤病人的补助要严格把关,相关部门对外伤原因的调查,要制订更贴切的调查流程和切实可行的实施方案、追踪调查,必要时可借助第三方机构介入调查。
(五) 加大对套取医保资金的惩治力度,对政策执行中发现的违规问题应认真落实,一经查实,永久取消其“定点医疗机构”和“签约乡村卫生室”的资格。
(六) 医保中心工作人员充分了解医保政策执行过程中的得失,多与参保群众和医疗机构沟通,确保执行医保政策与人性化管理相结合,建立更加科学、贴近民生的条款,让国家的惠民政策最终达到好效果。
(七) 引入诚信机制管理,对参保群众和医疗机构设立诚信档案,进行诚信积分管理。加强医德教育,解决“小病大医”和大处方管理问题,科学解决医生和患者之间的关系。加强对参保群众的教育,解决“小病大养”和“无病大养”的问题。
(八) 加大对我国传统医学的扶持力度,鼓励医疗机构和参保群众选择中医中药诊疗。
(九)  尽快推行按病种付费和定额补偿制度。
(十) 目前医保资金运行情况超支严重。建议政府采取多种措施筹集资金,确保居民医保工作正常运行。


辉县市政协
2018年7月9日